Formation – Fiche d’inscription stage Fiche d'inscription stage Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Information du répresantant Légal Titre * Madame Monsieur Nom * Prénom * Adresse Code postal * Ville * Mél * Téléphone domicile Renseigner au format international (ex. 0033-12346789) Téléphone professionnel Renseigner au format international (ex. 0033-12346789) Téléphone portable Renseigner au format international (ex. 0033-12346789) Information sur l'élève Nom et prénom * Niveau et classe * Date de naissance * Téléphone portable Renseigner au format international (ex. 0033-12346789) Formule choisie * Spécial Brevet Remise à niveau Révisions pendant les vacances Perfectionnement Consentement * En sousmettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient utilisées pour permettre de me recontacter. Pour connaître et exercer vos droits, notamment de retrait de votre consentement à l'utilisation des données collectées par ce formulaire, veuillez consulter notre politique de confidentialité. Matières - Horaires Quelle(s) matière(s) souhaitez-vous? * Français Anglais Espagnol Horaires disponible Règlement Frais d'inscription 0 € Prix par heure 11 € Forfait choisi * 5 heures = 1 semaine 10 heures = 2 semaines Montant total € Mode de règlement * Chèque Espèce reCAPTCHA
